Procedimentos realizados na clínica

Toxina botulínica para enxaqueca

 

A toxina botulínica, popularmente conhecida pelo nome do seu medicamento de referência, o Botox, não é utilizada só para estética como muitos conhecem. Este é um tratamento nível A de evidência para a enxaqueca crônica.

Como identificar que a forma da minha enxaqueca é crônica?

 

Atribuímos o diagnóstico de enxaqueca crônica para pacientes que preenchem critérios para enxaqueca e ainda apresentam pelo menos 15 dias de dor por mês, nos últimos 3 meses. Estes pacientes apresentam uma sensibilização central (ativação “permanente” do sistema trigêmino-vascular) e por isso respondem ao tratamento com a toxina botulínica enquanto os outros enxaquecosos não.

Entendido que a toxina trata apenas a enxaqueca crônica queremos deixar outro ponto bem claro: Na enxaqueca a toxina botulínica não tem função apenas de relaxamento muscular. Ela também age nas terminações nervosas sensitivas e autonômicas, estando relacionada com a liberação de substâncias vasoativas que fazem parte da inflamação neurogênica asséptica (CGRP, glutamato, substância P, entre outras).

A eficácia deste tratamento foi evidenciada nos pacientes com e sem diagnóstico/história de uso excessivo de analgésicos.

A padronização da sua aplicação foi feita em 2010 (protocolo PREEMPT). Os pontos de aplicação variam de 31 (protocolo básico) a 39 pontos (unidades adicionais/ extras), envolvendo de forma ampla a região de cabeça e cervical. A frequência é de 3/3 meses, preferencialmente por 4 a 5 ciclos. É utilizado um frasco de 200 UI por aplicação.

 

 

 

 

A toxina botulínica pode ser usada tanto como primeira opção quanto após falha de preventivos orais, respeitando rigorosamente a indicação diagnóstica (migrânea crônica) e o protocolo preconizado (PREEMPT).

É importante que o médico oriente sobre expectativas realistas sobre o efeito da medicação (50% dos pacientes respondem 50% na primeira aplicação com melhora progressiva nas próximas aplicações).

 

Como é feita a aplicação?

A aplicação é feita no próprio consultório. Primeiro é feita a higiene da pele seguida por marcação dos pontos que serão aplicados (cuidado para não ter efeitos estéticos indesejáveis). Para a aplicação da toxina, utilizamos uma agulha muito pequena e fina, o que minimiza a dor na hora da aplicação. O paciente é liberado do consultório após o término da aplicação com todas as orientações.

Não é comum efeito colateral sistêmico após sua aplicação. As principaiscomplicações são localizadas:

– dor ou pequenos hematomas no local da agulhada,

– efeito estético (para evitar, é feito uma avaliação minuciosa dos pontos

– aplicados e feito orientação de cuidados pós aplicação)

 

Quais são as orientações para o pós procedimento?

– Evite esforços físicos excessivos (principalmente pegar peso/atividades físicas aeróbicas) por um período de 24 horas. Aproveite esse período para

relaxar!!!

– Evitar deitar-se por um período de até 4 horas após o procedimento. Nas regiões da aplicação, não massagear, coçar ou esfregar, neste mesmo

período.

– Você pode maquiar-se e frequentar salão de beleza normalmente após 12 horas do procedimento

– Pode aplicar compressas geladas que ajudam a diminuir mais rápido sinais de dor ou hematomas (apenas após 4 horas do procedimento).

– Caminhadas leves são permitidas!

 

 

Procure uma avaliação especializada. O sucesso do tratamento depende da indicação bem feita e da realização adequada da técnica.

Toxina botulínica para dor neuropática

A abordagem da dor neuropática consiste no tratamento medicamentoso oral (com uso de antidepressivos, anticonvulsivantes e neurolépticos, dentre outros) e em terapias tópicas (patch de lidocaína a 5%, por exemplo).

A aplicação da toxina botulínica subcutânea na área da dor neuropática é uma alternativa que vem sendo estudada há anos com resultados satisfatórios. A toxina botulínica tipo A é a mais potente e mais frequentemente utilizada na prática clínica.

Inicialmente acreditava-se que a ação analgésica da TBX-A estava associada a inibição da contratura muscular, entretanto, estudos realizados em pacientes portadores de distonia cervical e migrânea, surgem uma ação analgésica independente. A toxina botulínica parece ser capaz de agir em múltiplos neuropeptídios, como o glutamato, a substância P e a CGRP, que contribuem para asensibilização periférica e consequentemente a dor, o que a torna uma substância interessante para o tratamento da dor neuropática.

A técnica consiste na injeção de TBX-A 5 U/ml, devidamente reconstituído em soro fisiológico a 0,9%, na área de dor, distanciando de 1 a 2 centímetros de diâmetro entre as áreas injetadas, contemplando toda a área dolorosa. Utiliza-se para esse procedimento um total de 100 a 200 unidades dependendo da extensão da área dolorosa. A melhora da intensidade da dor e da qualidade de vida incluindo da qualidade do sono inicia-se em cerca de 7 dias e pode perdurar por 3 a 6 meses, mas são poucas avaliações por tempo mais prolongado desses pacientes e novas pesquisas se faz necessário.

Terapia por ondas de choque (Ortotripsia)

O tratamento por ondas de choque extracorpóreo (ESWT) é um método terapêutico para o tratamento de patologias crônicas dos tendões, calcificações, dores miofasciais e fraturas com retardo ou não união óssea.

Inúmeros pacientes tratados com ESWT demonstraram melhora nos sintomas já no intervalo entre as aplicações e em muitos casos os sintomas desaparecem em cerca de 30 dias após o término do tratamento.

O tratamento por Ondas de Choque extracorpórea só deve ser realizado após indicação e prescrição médica, com avaliação prévia que deve incluir exames clínico e de imagem do local a ser tratado.

 

Indicações:

 

PATOLOGIAS DE TENDÃO

  • Epicondilite Lateral e Epicondilite Medial (Cotovelo de Tenista e Golfista)
  • Sindrome dolorosa do grande trocanter (Bursite trocantérica)
  • Tendinite Patelar
  • Tendinopatia do Aquiles (Tendão Calcâneo)
  • Fasciíte Plantar Com ou Sem Esporão
  • Tendinopatia do tendão Calcâneo (Aquileana)
  • Outras Patologias

 

PATOLOGIAS ÓSSEAS

  • Pseudoartrose (Fraturas Não Consolidadas) ou Retardo da Consolidação
  • Fraturas por estresse
  • Necrose Avascular óssea, sem desarranjo articular

 

PATOLOGIAS MUSCULARES

  • Síndrome dolorosa miofascial (Pontos de Gatilho)
  • Lesões musculares crônicas sem descontinuidade

 

PATOLOGIAS DE PELE

  • Feridas não cicatrizadas
  • Úlceras de Pele
  • Celulite
  • Fasciíte Plantar Com ou Sem Esporão
  • Tendinite Calcária do Ombro
  • Epicondilite Lateral e medial
  • Tendinite Aquileana
  • Pseudoartroses ou Fraturas Não Consolidadas

Fonte: Sociedade Médica Brasileira de Tratamento Por Ondas de Choque

Bloqueio de nervos cranianos

O bloqueio de nervos consiste em cessar transitoriamente a condução de impulsos nervosos, com o objetivo de alívio da dor. É um procedimento minimamente invasivo usado para diagnóstico e/ou tratamento.

 

Medicações utilizadas:

Normalmente é utilizado anestésico local associado ou não a outras medicações, como corticóide.

 

Indicações:

  • Enxaqueca
  • Neuralgia occiptal
  • Cefaleia em salvas
  • Cefaleia cervicogência
  • Cefaleia atribuida a craniotomia
  • Neuralgia do trigêmeo
  • entre outras

 

Contra-indicações:

  • Infecção ou malformações (ex: hemangioma) no local da injeção
  • Alergia
  • Falta de consentimento
  • Anticoagulação ou distúrbios da coagulação
  • Arritimias ou falência hepática

 

Possíveis efeitos colaterais/adversos:

  • Dor no local da injeção
  • Hematoma no local da injeção
  • Vertigem

 

Bloqueio de nervos periféricos

O bloqueio de nervos consiste em cessar transitoriamente a condução de impulsos nervosos, com o objetivo de alívio da dor. É um procedimento minimamente invasivo usado para diagnóstico e/ou tratamento.

 

Medicações utilizadas:

Normalmente é utilizado anestésico local associado ou não a outras medicações, como corticóide.

 

Indicado para tratamento de dores localizadas. A anestesiando um nervo, é possivel aliviar a dor da região que ele inerva. Pode ser feito para dores nos ombros e membros superiores e inferiores, por exemplo. A neuralgia pos herpética pode ser aliviada também com esta técnica.

 

Contra-indicações:

  • Infecção ou malformações (ex: hemangioma) no local da injeção
  • Alergia
  • Falta de consentimento
  • Anticoagulação ou distúrbios da coagulação
  • Arritimias ou falência hepática

 

Possíveis efeitos colaterais/adversos:

  • Dor no local da injeção
  • Hematoma no local da injeção
  • Vertigem
Infiltração de ponto gatilho

A síndrome dolorosa miofascial consiste na presença de pontos musculares tensos, dolorosos, que podem causar dor local ou irradiada. São chamados de “pontos gatilhos” pois, como o gatilho de uma arma, “disparam” a dor de maneira adjacente ou distante da sua localização.

Pode acometer qualquer parte do corpo, mas é mais frequente em regiões como coluna cervical, ombro, coluna dorsal e coluna lombar. Pode acometer qualquer parte do corpo, mas é mais frequente em regiões como coluna cervical, ombro, coluna dorsal e coluna lombar.

 

Ela pode ser causada por:

 

  1. Posturas inadequadas, imobilismo prolongado;
  2. Traumas (acidentes, sindrome do chicote)
  3. Fadiga e sobrecarga de músculos descondicionados (atletas de fim de semana)
  4. Endócrinas (hipotireoidismo)
  5. Reumatológicas (artrites, artralgias)

 

O diagnóstico depende exclusivamente de dados clínicos: a história da dor e o exame físico. Não há, até o momento, nenhum método laboratorial ou de radio-imagem que possa estabelecer com sucesso um bom padrão diagnóstico para esses.

 

Nas clínicas especializadas em dor, entre 30 e 85% dos pacientes apresentam essa síndrome, enquanto que em clínicas gerais ocorre em cerca de 30% dos pacientes. Comumente confundida com a fibromialgia, a Síndrome Miofascial muitas vezes não é identificada pelos médicos, o que dificulta seu tratamento. É comum o paciente passar por vários especialistas antes de procurar o médico especialista em dor, com quadro de crônico, falhas das abordagens tradicionais de tratamento, inúmeras medicações, múltiplos tratamentos e alívio temporário dos sintomas.

 

O seu tratamento é direcionado e podemos utilizar a técnica de infiltração de ponto gatilho:

  1. Localização do ponto gatilho na palpação muscular
  2. Com uma agulha fina, fazemos a injeção de anestésico local no ponto citado

É realizado no consultório, de forma rápida e segura. Após procedimento o alívio é imediato, com melhora da dor e da amplitude de movimento.

Agulhamento a seco

A síndrome dolorosa miofascial consiste na presença de pontos musculares tensos, dolorosos, que podem causar dor local ou irradiada. São chamados de “pontos gatilhos” pois, como o gatilho de uma arma, “disparam” a dor de maneira adjacente ou distante da sua localização.

Pode acometer qualquer parte do corpo, mas é mais frequente em regiões como coluna cervical, ombro, coluna dorsal e coluna lombar. Pode acometer qualquer parte do corpo, mas é mais frequente em regiões como coluna cervical, ombro, coluna dorsal e coluna lombar.

 

Ela pode ser causada por:

 

  1. Posturas inadequadas, imobilismo prolongado;
  2. Traumas (acidentes, sindrome do chicote)
  3. Fadiga e sobrecarga de músculos descondicionados (atletas de fim de semana)
  4. Endócrinas (hipotireoidismo)
  5. Reumatológicas (artrites, artralgias)

 

O diagnóstico depende exclusivamente de dados clínicos: a história da dor e o exame físico. Não há, até o momento, nenhum método laboratorial ou de radio-imagem que possa estabelecer com sucesso um bom padrão diagnóstico para esses.

 

Nas clínicas especializadas em dor, entre 30 e 85% dos pacientes apresentam essa síndrome, enquanto que em clínicas gerais ocorre em cerca de 30% dos pacientes. Comumente confundida com a fibromialgia, a Síndrome Miofascial muitas vezes não é identificada pelos médicos, o que dificulta seu tratamento. É comum o paciente passar por vários especialistas antes de procurar o médico especialista em dor, com quadro de crônico, falhas das abordagens tradicionais de tratamento, inúmeras medicações, múltiplos tratamentos e alívio temporário dos sintomas.

 

O seu tratamento é direcionado e podemos utilizar a técnica de agulhamento a seco:

  1. Localização do ponto gatilho na palpação muscular
  2. Com uma agulha fina, fazemos a injeção de anestésico local no ponto citado,  sem a injeção de medicamentos

 

É realizado no consultório, de forma rápida e segura. Após procedimento o alívio é imediato, com melhora da dor e da amplitude de movimento

Acupuntura e Eletroacupuntura

A Acupuntura é uma especialidade da medicina tradicional chinesa, que consiste na introdução de agulhas em pontos específicos do corpo e é usada de forma terapêutica no tratamento das dores, gerando melhoria na qualidade de vida.

A Eletroacupuntura é uma forma de acupuntura, em que pares de agulhas de acupuntura são ligados a um dispositivo que gera pulsos elétricos contínuos entre eles. O estímulo elétrico otimiza os resultados da técnica.

Mesoterapia

A mesoterapia é uma técnica terapêutica constituída pela administração de uma mescla variável de medicamentos na camada dérmica da pele, no local da afecção.Os bons resultados verificados com o método estão provavelmente relacionados a uma alta concentração de medicamentos anti-inflamatórios, anti-edematosos e vasodilatadores por um período prolongado na área afetada.

É uma boa indicação em diversas afecções localizadas do aparelho musculoesquelético em que a eleição seja de tratamento não cirúrgico, como por exemplo nas tendinites e bursites, contraturas musculares, artrose, artrite, dor cervical e dor lombar.

Sua significativa potência e rapidez de resposta terapêutica, além de um nítido aumento da aderência do paciente à reabilitação, colaboraram para que se tornasse o método preferencial de tratamento por muitos ortopedistas e fisiatras ligados ao meio esportivo profissional principalmente da Europa.

Há uma grande vantagem do método nas fases crônicas das doenças ortopédicas etambém no tratamento de atletas que necessitam reabilitação precoce para o breve retorno às atividades esportivas. Outra importante vantagem é a de NÃO interferir nos pacientes que apresentam distúrbios gastrointestinais (esofagite, gastrite), doenças do fígado, renais crônicos ou hipertensão arterial sistêmica (pressão alta).

Dessa forma, um universo maior de indivíduos poderia ser tratado com as medicações que compõem as mesclas, como por exemplo, crianças, idosos, hipertensos, diabéticos e renais crônicos.

 

História

O método mesoterápico foi desenvolvido a partir de 1952 pelo médico francês Michel Pistor. Na época, por acreditar ter efeito apenas nos tecidos originadosembriologicamente da mesoderme, ele a denominou Mesoterapia. A partir da experiência clínica em vários países da Europa, o método ganhou credibilidade no meio científico, tendo seu ensino universitário oficializado em 1985.

No Brasil, a técnica começou a ser utilizada em 1991 no Setor de Fisiatria do Hospital Escola São Francisco de Assis, da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. O resultado desta prática é uma série de estudos apresentados em congressos médicos e publicados em periódicos científicos nas áreas de Fisiatria, Ortopedia, Reumatologia, Traumatologia Esportiva e Dor.

 

Técnica

As injeções, realizadas com uma profundidade de 4 a 6 mm, permitem a formação de um depósito medicamentoso na derme reticular, no espaço compreendido entre os plexos capilares superficiais e profundos, o que diminui a velocidade de absorção destes para o meio vascular, permitindo que as injeções sejam feitas com intervalos prolongados. As aplicações em geral são semanais e o número de sessões para se obter um resultado satisfatório são relativamente baixas.

As agulhas de mesoterapia são descartáveis e bastante pequenas. Sendo assim, as agulhadas realizadas são muito pouco dolorosas.

As mesclas de medicamentos são sempre realizadas a fresco, à mostra do paciente, sendo aplicadas logo após sua preparação. Deve-se respeitar criteriosamente as diluições necessárias para cada tipo de patologia e de paciente,além das compatibilidades físico-químicas entre as medicações que compõem uma mesma mescla (salinidade, pH, componentes do veículo, etc.).

 

Contraindicações

Alergia a algum dos medicamentos é a única contraindicação formal. Sempre notifique seu médico sobre suas hipersensibilidades na primeira consulta. Tanto de substâncias como o iodo ou merthiolate, como de medicamentos tipo sulfas, ácido acetilsalicílico (AAS), dipirona, anti-inflamatórios em geral, anestésicos locais, filtros solares comuns (como Sundown®, Copertone®) devido ao radical PABA – ácido para-amino-benzóico existente em algumas fórmulas.

 

Eventos Adversos

Eventualmente a região aplicada pode ficar um pouco inchada, avermelhada e/ou sensível. Isto costuma resolver-se em algumas horas ou poucos dias sem qualquer ação adicional.

Como são feitas uma sequência de picadas na pele um pequeno vaso sanguíneo pode ser atingido e eventualmente podem ocorrer equimoses (manchas arroxeadas) que cedem espontaneamente em alguns dias.

Deve-se evitar tomar sol no período das aplicações para que não provoque uma mancha na pele.

Ocasionalmente, o paciente pode experimentar algo como uma “piora” dos sintomas no primeiro dia. Isto é denominado “reação paroxística” e não deve ser motivo de preocupação, pois cedem espontaneamente e não interferem nos efeitos terapêuticos.

Avise seu médico e evite colocar gelo ou qualquer outra substância no local, pois a reação pode ficar ainda mais exuberante.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Sergio Lianza, Medicina de Reabilitação, 4ª edição, 2015.

Toxina botulínica para espasticidade

O Botox é uma marca dentre as diversas toxinas que existem hoje no mercado, por isso, passadas as apresentações, vamos deixar a metonímia e chamar o medicamento da forma correta: TOXINA BOTULÍNICA.

Apesar de já ser bastante consagrada no mundo estético, a toxina botulínica teve seu primeiro uso na oftalmologia, na tentativa de tratamento do estrabismo.

Na reabilitação, entretanto, o uso da toxina botulínica também é uma ferramenta essencial para o tratamento de algumas doenças neurológicas, em particular, a distonia, o espasmo hemifacial, a espasticidade e, mais recentemente, a enxaqueca crônica refratária ao tratamento preventivo. Além dessas indicações formais, jáestamos tendo ótimos resultados na dor neuropatia, Síndrome Complexa de Dor Regional e também nas tendinopatias e na Síndrome Dolorosa Miofascial.

De um modo geral, a toxina botulínica tem a propriedade de bloquear o músculo injetado. Existem protocolos para as aplicações em cada situação e o ajuste das doses é individualizado.

Outra característica do tratamento com toxina botulínica é que, independente dos efeitos terapêuticos, espera-se que a partir de 3 a 4 meses o benefício termine, cessando quase inexoravelmente ao longo de 6 meses. Desta forma, haverá a necessidade de novas aplicações.

Laserterapia

O laser de baixa potência (LBP) é utilizado para promover regeneração ou cicatrização tecidual. O LBP tem sido amplamente aplicado no tratamento de dores musculares e processos inflamatórios.

Eletroneuromiografia

É um exame complementar realizado por médico especialista na área (neurologista, fisiatra ou neurocirurgião). Ele pode ser utilizado para diagnóstico e para acompanhar evolução de doenças relacionadas aos nervos periféricos, plexos, raízes, neurônios motores espinhais, além dos músculos e junções neuromuscular.

Este exame é comumente solicitado para avaliar quadros de dor irradiada para os membros superiores ou inferiores, dormências, fraquezas e distúrbios do movimento.

O exame é feito utilizando estímulo elétrico, associado com eletrodos de superfície na pele e agulhamento de algumas estruturas. A duração do exame costuma ser entre 30 a 60 minutos, podendo durar mais conforme a complexidade do caso.

O exame pode ser um pouco desconfortável. Por isso é importante realizar com médico capacitado e que se preocupa com seu conforto. Assim, é possível que o exame seja ajustado conforme sua necessidade e tolerância ao exame.

 

Orientações para ir realizar o exame:

  1. Traga o pedido médico.
  2. Traga exames prévios que tenham relação com o pedido do exame (Por exemplo: eletroneuromiografia antiga/ prévia, ressonância de coluna, dentre outros).
  3. Venha com roupas mais folgadas e/ou abertas. Evite o uso de calças. Se estiver frio, venha com roupa cavada por baixo do casaco.
  4. Informe o médico caso possua marca-passo.
  5. Informe o médico caso faça uso de anticoagulantes (remédios que “afinam” o sangue).
  6. Não precisa de jejum.
Ecocardiograma

O ecocardiograma é um exame que serve para avaliar, em tempo real, algumas características do coração, como tamanho, forma das válvulas, espessura do músculo e a capacidade de funcionamento do coração, além do fluxo sanguíneo. Esse exame também permite ver o estado as grandes vasos do coração, artéria pulmonar e aorta, no momento em que o exame está sendo realizado

Infiltração articular

Trata-se de introdução de medicações de ação antiinflamatória dentro do espaço intra-articular através de uma injeção. Têm como maiores indicações quadros de artrite de difícil resposta à medicação oral (artrite refratária) principalmente se em

poucas articulações.

O efeito desejado é diminuir a espessura da membrana sinovial, membrana esta que reveste a grande maioria das articulações e que se encontra inflamada e aumentada de volume em pacientes portadores de artrite de qualquer natureza.

Várias são as medicações utilizadas nas infiltrações intra-articulares como corticosteróides e o ácido hialurônico.

De todas as medicações, os corticosteróides são as drogas mais utilizadas desde o surgimento dessa intervenção. São drogas com alta potência antiinflamatória que atuam na articulação inflamada promovendo diminuição da concentração de células inflamatórias da membrana sinovial acometida e de seus produtos lesivos.

A realização de uma infiltração intra-articular deve ser seguida de repouso articular por no mínimo 48h após o procedimento na tentativa de retardar a saída da medicação do ambiente intra-articular e assim aumentar o seu efeito local.

Algumas são as contra-indicações à realização das infiltrações intra-articulares, como infecção na articulação a ser infiltrada, distúrbios graves de coagulação e uso de prótese na articulação em questão.

 

Fonte: Sociedade Brasileira de Reumatologia

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